A história da medicina moderna é pontuada por marcos de transformação radical, mas poucos são tão emblemáticos quanto a reclassificação da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) de uma sentença de morte iminente para uma condição de saúde crônica e manejável. Este relatório analisa a trajetória epidemiológica, os mecanismos farmacológicos e as implicações sociopolíticas de uma epidemia que, desde o seu surgimento na década de 1980, moldou as políticas de saúde pública globais e impulsionou inovações científicas sem precedentes. O dado central que ancora esta análise é a transição da expectativa de vida: de uma média de apenas 39 anos em meados da década de 1990 para um patamar de 72 a 73 anos em 2011, aproximando-se da longevidade da população geral sem o vírus.1
A magnitude da crise histórica é evidenciada pelas estatísticas de mortalidade acumulada. Estima-se que, desde o início da epidemia, aproximadamente 44,1 milhões de pessoas tenham morrido em decorrência de doenças relacionadas à AIDS em todo o mundo.3 Este volume de perdas humanas reflete um período em que o diagnóstico era virtualmente sinônimo de uma deterioração progressiva e irreversível do sistema imunológico. Contudo, a introdução de terapias antirretrovirais (TARV) eficazes, iniciada de forma incipiente em 1987 e consolidada com esquemas combinados em 1996, alterou a história natural da doença.5 Em 2024, o cenário é de controle epidemiológico em diversas regiões, embora novos desafios, como a crise de financiamento internacional em 2025 e o surgimento de comorbidades ligadas ao envelhecimento, coloquem em risco o progresso alcançado.7
A gênese da crise e o advento da farmacoterapia inicial
A emergência do HIV em 1981 foi marcada pela detecção de pneumonias raras e sarcomas agressivos em jovens previamente saudáveis, desencadeando um pânico sanitário exacerbado pelo estigma.6 A identificação do retrovírus em 1983 e sua nomenclatura oficial em 1986 permitiram que a ciência direcionasse esforços para o bloqueio de sua replicação intracelular.6 O primeiro avanço terapêutico relevante ocorreu com a zidovudina (AZT), um composto originalmente desenvolvido em 1964 para o tratamento do câncer que, embora ineficaz contra neoplasias, demonstrou capacidade de inibir a enzima transcriptase reversa do HIV.5
A aprovação do AZT pelo FDA em 1987 representou o primeiro raio de esperança, embora o medicamento apresentasse toxicidade elevada e uma barreira genética baixa, o que permitia ao vírus desenvolver resistência rapidamente quando utilizado em monoterapia.6 A compreensão de que o HIV é um vírus de replicação dinâmica e alta taxa de mutação levou à necessidade de estratégias que atacassem múltiplos alvos simultaneamente.
| Evolução do Tratamento do HIV | Período | Descrição do Paradigma | Impacto Clínico |
| Era da Monoterapia | 1987-1990 | Uso isolado de AZT (Zidovudina) 5 | Sobrevida curta; resistência rápida 9 |
| Era da Terapia Dupla | 1990-1995 | Combinação de dois nucleosídeos (ex: AZT + ddI) 6 | Melhora incremental; progressão ainda alta 6 |
| Era HAART (Coquetel) | 1996-2000 | Inibidores de protease + 2 nucleosídeos 6 | Queda drástica na mortalidade 1 |
| Era de Simplificação | 2001-2015 | Doses fixas combinadas (um comprimido ao dia) 10 | Melhora na adesão e qualidade de vida 2 |
| Era de Longa Duração | 2020-2026 | Injetáveis semestrais (Lenacapavir) 11 | Flexibilidade e eliminação da tomada diária 12 |
Mecanismos biológicos e a interrupção do ciclo de vida viral
A transformação do HIV em condição crônica é um resultado direto da capacidade da medicina em interferir sistematicamente no ciclo de vida do vírus. O HIV não apenas destrói os linfócitos T CD4+, mas utiliza a própria maquinaria genética da célula para se multiplicar.13 O ciclo de replicação é composto por sete etapas fundamentais, e a terapia moderna utiliza combinações de pelo menos duas ou três classes diferentes de fármacos para garantir a supressão viral máxima.13
O ciclo de replicação e os alvos terapêuticos
A infecção inicia-se com a ligação e fusão, onde o vírus se acopla aos receptores CD4 e correceptores (como o CCR5) na superfície da célula.14 Medicamentos como os inibidores de entrada (fostemsavir) e antagonistas de CCR5 (maraviroc) bloqueiam este estágio inicial.16 Uma vez dentro da célula, ocorre a transcrição reversa, estágio em que o RNA viral é convertido em DNA. Este é o alvo dos Inibidores de Transcriptase Reversa Nucleosídeos (ITRN) e Não-Nucleosídeos (ITRNN).14
A terceira etapa crítica é a integração, onde o DNA viral é inserido no genoma da célula hospedeira pela enzima integrase. Os Inibidores da Integrase (INSTI), como o dolutegravir e o raltegravir, tornaram-se a espinha dorsal do tratamento contemporâneo devido à sua eficácia superior e poucos efeitos colaterais.14 Finalmente, nos estágios de montagem e brotamento, o vírus é processado pela enzima protease; os inibidores de protease (IP) impedem que as novas partículas virais se tornem infecciosas.13
O advento dos inibidores de capsídeo, como o lenacapavir, introduz uma nova dimensão ao tratamento, pois interfere em múltiplos estágios do ciclo (incluindo o transporte nuclear e a montagem do capsídeo), permitindo uma potência antiviral elevada mesmo em pacientes com resistência a outras classes.12
A evidência científica do conceito Indetectável = Intransmissível (I=I)
Um dos pilares da “normalização” da vida com HIV é a descoberta de que a supressão viral elimina o risco de transmissão sexual. Este conceito, conhecido internacionalmente como U=U (Undetectable = Untransmittable) e no Brasil como I=I, baseia-se em evidências acumuladas ao longo de duas décadas.18 Entre 2007 e 2016, três grandes estudos observacionais acompanharam milhares de casais sorodiferentes (um parceiro com HIV e outro sem), resultando em zero transmissões sexuais quando a carga viral do parceiro soropositivo era indetectável.19
No Brasil, a Nota Técnica nº 376/2023, elaborada pelo Ministério da Saúde e pela Sociedade Brasileira de Infectologia, oficializou o risco zero de transmissão sexual para pessoas em supressão viral.21 A supressão é geralmente definida como uma carga viral inferior a 200 cópias/mL, embora os estudos mostrem que o risco permanece desprezível mesmo em níveis ligeiramente superiores, desde que abaixo de 1.000 cópias/mL.21
| Classificação de Risco de Transmissão Sexual (Brasil 2023) | Carga Viral (cópias/mL) | Nível de Risco |
| Indetectável / Suprimida | < 200 | Zero 21 |
| Baixa Viremia | 200 – 1.000 | Quase Nulo 21 |
| Detectável / Risco Relevante | > 1.000 | Relevante 21 |
A disseminação do I=I é uma das estratégias mais eficazes para a redução do estigma e para a melhoria da saúde mental das pessoas que vivem com HIV, pois remove o peso da “culpa” pela potencial transmissão e permite o exercício pleno dos direitos sexuais e reprodutivos.19 No entanto, persistem barreiras na comunicação deste fato por parte de profissionais de saúde, muitas vezes por descrença ou visões morais conservadoras.22
Transição epidemiológica: o HIV como condição crônica do envelhecimento
A longevidade alcançada pelos pacientes em TARV trouxe uma mudança no perfil das patologias associadas. Se antes a preocupação eram as infecções oportunistas, hoje o foco clínico reside nas Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs).23 A população vivendo com HIV está envelhecendo rapidamente: nos Estados Unidos e em partes da Europa, mais de 50% das pessoas diagnosticadas já possuem mais de 50 anos.2
A infecção pelo HIV, mesmo sob controle medicamentoso, está associada a um estado de inflamação crônica persistente e ativação imunológica sistêmica.24 Biologicamente, isso acelera processos de envelhecimento celular (imunossenescência), aumentando o risco de doenças cardiovasculares, diabetes e certos tipos de câncer.25
Comorbidades e o impacto na qualidade de vida
Estudos indicam que pessoas vivendo com HIV podem apresentar comorbidades graves cerca de 16 anos antes da população geral.2 O risco de doenças cardiovasculares é cerca de 1,5 a 2 vezes maior, e a prevalência de hipertensão e diabetes tipo 2 é significativamente elevada nesta população.24
| Comorbidade em Pessoas com HIV | Fator de Risco Associado | Prevalência Estimada / Impacto |
| Hipertensão Arterial | Inflamação vascular e efeitos de alguns ARVs 24 | Aproximadamente 42% em países de alta renda 25 |
| Diabetes Mellitus Tipo 2 | Resistência à insulina e toxicidade mitocondrial 24 | Risco 1.3 vez maior que na população geral 27 |
| Doença Cardiovascular | Aterosclerose acelerada e inflamação sistêmica 25 | Risco duplicado em certas regiões (ex: Ásia) 27 |
| Osteoporose | Perda de densidade mineral óssea acelerada 2 | Risco aumentado de fraturas em idades precoces 2 |
Esta nova realidade exige uma abordagem de cuidado holístico e multissetorial. A gestão da saúde de uma pessoa com HIV hoje envolve não apenas a supressão do vírus, mas o controle rigoroso da pressão arterial, da glicemia e do perfil lipídico, além do incentivo à cessação do tabagismo, que é um dos principais preditores de mortalidade prematura neste grupo.25
O cenário brasileiro em 2025: 40 anos de política pública
O Brasil completa, em 2025, quatro décadas de resposta governamental ao HIV/AIDS, sendo um dos poucos países do mundo a oferecer tratamento universal, gratuito e integral através de um sistema de saúde público.29 A resposta brasileira é marcada por uma articulação entre vigilância epidemiológica, assistência médica e defesa dos direitos humanos. Um marco simbólico recente foi o pleito de certificação da eliminação da transmissão vertical do HIV, demonstrando o sucesso das políticas de pré-natal e profilaxia perinatal.29
Dados de 2024 e 2025 revelam que, embora o número de novas infecções apresente uma estabilidade com leve viés de alta, a mortalidade por AIDS atingiu seu menor patamar histórico no país.30 Em 2023, foram registrados 10.500 óbitos, número que caiu para 9.157 em 2024, representando uma redução de 12,8%.30
Estatísticas e distribuição regional no Brasil
O total acumulado de casos notificados no Brasil desde 1980 chegou a 1.679.622 em setembro de 2025.30 A distribuição geográfica revela disparidades estruturais, com a região Sudeste ainda concentrando quase metade de todos os casos do país.
| Região do Brasil | Percentual de Pessoas com HIV/AIDS | Estado com Maior Prevalência (Absoluta) |
| Sudeste | 47,3% | São Paulo (25,8% do total nacional) 30 |
| Sul | 19,0% | Rio Grande do Sul 30 |
| Nordeste | 18,5% | Bahia / Pernambuco 30 |
| Norte | 8,3% | Pará / Amazonas 30 |
| Centro-Oeste | 6,8% | Distrito Federal / Goiás 30 |
Apesar dos avanços, o diagnóstico tardio continua sendo um problema crítico. Estima-se que 71% dos novos diagnósticos ainda ocorram em estágios avançados da infecção, o que compromete a recuperação imunológica e aumenta o risco de óbito no primeiro ano de tratamento.31 Este fenômeno é particularmente acentuado em pessoas acima de 50 anos, muitas vezes devido à baixa percepção de risco tanto por parte dos pacientes quanto dos profissionais de saúde.26
Crise de financiamento global em 2025: uma ameaça à sustentabilidade
A despeito dos sucessos terapêuticos, o ano de 2025 marcou o que o UNAIDS descreveu como o “revés mais significativo em décadas” para a resposta global ao HIV.8 Uma crise financeira sem precedentes, precipitada pela retirada abrupta de fundos de grandes doadores internacionais — notadamente o PEPFAR (Plano de Emergência do Presidente dos EUA para o Alívio da AIDS) —, gerou um choque sistêmico em países de baixa e média renda.34
A assistência internacional é responsável por cerca de 80% dos programas de prevenção nessas nações.7 A redução súbita de aproximadamente 30% a 40% na assistência externa em 2025 interrompeu cadeias de suprimentos de medicamentos, forçou o fechamento de clínicas comunitárias e resultou na demissão de milhares de profissionais de saúde na linha de frente.8
Projeções e consequências da descontinuidade
Modelagens matemáticas do UNAIDS mostram que a permanência dessa lacuna financeira terá custos humanos devastadores. Se o financiamento não for restaurado, as projeções indicam que até 2030 poderemos registrar:
- 6 milhões de novas infecções adicionais por HIV.34
- 4 milhões de mortes adicionais relacionadas à AIDS.34
- Um aumento exponencial na resistência bacteriana e viral devido às interrupções no tratamento.34
Em Moçambique, mais de 30 mil profissionais de saúde foram afetados pelos cortes; na Nigéria, o acesso à PrEP (Profilaxia Pré-Exposição) despencou drasticamente.35 Esta instabilidade financeira ameaça não apenas as metas de eliminação da AIDS como ameaça à saúde pública até 2030, mas também coloca em risco os 26,9 milhões de vidas que a resposta ao HIV já salvou ao longo das décadas.7
A revolução da prevenção: Profilaxia de longa duração e o papel do Lenacapavir
No contraponto à crise de financiamento, 2025 e 2026 trouxeram inovações tecnológicas que podem redefinir a prevenção do HIV. O destaque é o lenacapavir, um inibidor de capsídeo de primeira classe administrado via injeção subcutânea apenas duas vezes ao ano.11
Aprovado pela Anvisa em janeiro de 2026 para uso como PrEP, o lenacapavir demonstrou eficácia superior à dos comprimidos diários em ensaios clínicos de fase III. Em mulheres cisgênero, a proteção foi de 100%, sem nenhum caso de infecção registrado no grupo que utilizou o injetável.12 A importância desta tecnologia reside na remoção da barreira da “adesão diária”, permitindo que populações em maior risco ou com rotinas instáveis mantenham a proteção de forma contínua com apenas dois agendamentos anuais.11
Além do impacto individual, a adoção de tecnologias de longa duração possui um potencial de eficiência econômica. O UNAIDS estima que a transição para métodos de entrega mais eficientes e novas tecnologias poderia reduzir o custo anual da resposta ao HIV em cerca de US$ 7 bilhões globalmente, desde que o acesso seja democratizado e os preços sejam regulados para garantir a inclusão em países em desenvolvimento.7
Desafios remanescentes: Diagnóstico tardio, estigma e populações vulneráveis
Apesar de o HIV ser hoje tratável, a “morte social” precedida pelo estigma ainda é uma realidade para milhões de pessoas. A persistência de leis punitivas e a criminalização de populações-chave (homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, usuários de drogas e pessoas trans) continuam sendo os maiores obstáculos para o alcance das metas 95-95-95.3
O diagnóstico tardio é uma consequência direta desse ambiente de exclusão. Quando uma pessoa evita o teste por medo do preconceito, ela perde a oportunidade de iniciar o tratamento antes que o sistema imunológico sofra danos irreversíveis. Biologicamente, pacientes que iniciam a TARV com contagens de CD4 inferiores a 200 células/mm³ apresentam uma recuperação imunitária mais lenta e um risco persistente de complicações inflamatórias, mesmo após alcançarem a carga viral indetectável.31
O impacto da idade e da vulnerabilidade social
A população idosa é particularmente vulnerável ao diagnóstico tardio. Estereótipos de que idosos não possuem vida sexual ativa levam profissionais de saúde a omitirem a oferta do teste de HIV em consultas de rotina.32 Além disso, as alterações fisiológicas do envelhecimento (imunossenescência) podem mascarar os sintomas iniciais da infecção, levando a descobertas acidentais durante internações por doenças oportunistas graves.26
| Fator de Risco para Diagnóstico Tardio | Consequência Clínica | Medida de Mitigação |
| Estigma Social / Medo | Atraso na testagem e início do tratamento 38 | Campanhas de normalização e I=I 19 |
| Idade > 50 anos | Alta mortalidade no 1º ano pós-diagnóstico 32 | Testagem de rotina em idosos 26 |
| Baixa Escolaridade | Dificuldade na compreensão dos riscos e cuidados 38 | Alfabetização em saúde e comunicação clara 22 |
| Conflitos Armados / Crises | Interrupção do acesso e vigilância 39 | Proteção humanitária de serviços de saúde 34 |
Perspectivas para a resposta ao HIV até 2030
A transição do HIV de uma patologia terminal para uma condição crônica representa uma das maiores conquistas da inteligência humana e da solidariedade global. A capacidade de devolver décadas de vida a milhões de pessoas é um testemunho do poder da pesquisa científica financiada e da política de saúde pública centrada no paciente. O marco de 2011, que demonstrou a paridade da expectativa de vida para pacientes bem tratados, deve ser visto como o início de uma nova fase da epidemia, e não como o seu fim.1
A análise exaustiva deste cenário revela que o sucesso futuro depende de três equilíbrios críticos:
- Científico-Clínico: Integrar o tratamento do HIV com o manejo de doenças crônicas do envelhecimento, garantindo que a longevidade seja acompanhada de qualidade de vida e saúde metabólica.25
- Tecnológico-Financeiro: Garantir que inovações como o lenacapavir não sejam limitadas por patentes ou preços proibitivos, especialmente no momento em que o financiamento internacional está em crise.7
- Social-Político: Erradicar o estigma e as leis punitivas que afastam as pessoas dos serviços de saúde, garantindo que a promessa do I=I chegue a todas as comunidades, independentemente da orientação sexual ou identidade de gênero.8
O ano de 2025 serve como um alerta severo: o progresso é frágil e reversível. A eliminação da AIDS como ameaça à saúde pública até 2030 ainda é um objetivo alcançável, mas exige um compromisso renovado com a solidariedade internacional e a soberania sanitária nacional. O HIV pode ser indetectável no sangue, mas a resposta à sua presença deve ser visível, robusta e inabalável em todas as esferas da sociedade.